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采購項(xiàng)目名稱
及數(shù)量（*）
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品牌（*）
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規(guī)格型號(hào)（*）
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生產(chǎn)商（*）
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產(chǎn)地（*）
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供貨商（代理商）（*）
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辦公電話
及郵箱（*）
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供貨商（或代理商）注冊(cè)地址（*）
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資質(zhì)審查（*）
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營(yíng)業(yè)執(zhí)照 有□ 無□
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醫(yī)療器械注冊(cè)證
注冊(cè)號(hào)(全)：
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醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證
證號(hào)：
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授權(quán)書
授權(quán)單位：
授權(quán)期限：
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專用耗材：有□ 無☑ 可否獨(dú)立收費(fèi)：可□ 否□
（如耗材較多請(qǐng)另附清單）
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耗材1： /
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報(bào)價(jià)： 優(yōu)惠價(jià)：
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耗材2： /
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報(bào)價(jià)： 優(yōu)惠價(jià)：
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耗材3： /
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報(bào)價(jià)： 優(yōu)惠價(jià)：
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銷售記錄： 有☑ 無□
其他醫(yī)院成交記錄：
(廣東省內(nèi)三甲醫(yī)院優(yōu)先，可附多家醫(yī)院成交記錄)
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1.醫(yī)院名稱： 成交價(jià)格： 萬元
成交日期： 成交數(shù)量： 臺(tái)
其他說明：
2.醫(yī)院名稱： 成交價(jià)格： 萬元
成交日期： 成交數(shù)量： 臺(tái)
其他說明：
3.醫(yī)院名稱： 成交價(jià)格：萬元
成交日期： 成交數(shù)量： 臺(tái)
其他說明：
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供貨商確認(rèn)（*）
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1. 市場(chǎng)報(bào)價(jià)：?jiǎn)蝺r(jià)： 萬元，總金額： 萬元
2. 擬供貨價(jià)格：?jiǎn)蝺r(jià)： 萬元，總金額： 萬元
3. 設(shè)備保質(zhì)保用期（年）：
本產(chǎn)品免費(fèi)質(zhì)保期為：自設(shè)備到達(dá)最終用戶處，安裝完畢后，并正常運(yùn)行后設(shè)備保修 年整。
4. 配置：（附詳細(xì)配置清單）
5. 其它說明：
簽名確認(rèn)：XXXXXXXXXXXXXXX公司
（單位公章）
年 月 日
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